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Reforma de Salud y el “Medical Loss Ratio”

Publicado 21/11/09
Por JL Acevedo Colón

La reforma de salud que se discute en estos momentos en Estados Unidos nos provee una oportunidad excelente para ver de cerca y conocer un poco mejor la cultura de "libertad y democracia" que ha sido su plataforma económica como país. La intención de este y otros comentarios desde quiebras.com es ayudar a entender mejor controversias sociales importantes con una perspectiva diferente a lo tradicional, un enfoque de corte social demócrata, socialista, liberal o progresista, como usted quiera llamarle, el nombre no importa. El propósito va dirigido a que toda población que utiliza el español como lenguaje entienda mejor a la clase social dominante norteamericana y su impacto en cuanto a reformas sociales importantes.

La reforma de salud atraviesa un momento crítico. Fue aprobada por la cámara federal por un escaso número de votos y en el senado federal está por verse si cuenta con los votos necesarios una versión diferente de la reforma. El resultado puede ser una reforma donde predominen los grupos de intereses privados sobre el interés público de la salud. Uno de los problemas más importantes de cualquier reforma social en Estados Unidos es el cabildeo que se produce cuando apenas surge una propuesta de algún legislador. Un editorial del New York Times del 18 de noviembre de 2009 llama la atención a este problema que muchas veces no permite que importantes iniciativas lleguen al proceso ordinario legislativo de vistas públicas.

Para entender la dificultad de implantar una reforma de salud en Estados Unidos es necesario entender un concepto importante para la industria de seguros de salud. Es lo que se ha dado a conocer como el "medical loss ratio" o tasa de pérdida versus beneficio para la industria de seguros de salud. Es la diferencia entre lo que usted paga a su compañía de seguro de salud versus lo que ésta paga a los proveedores ya sean médicos, hospitales, farmacias, etc., por su cuidado de salud.

Un reciente reportaje por el economista y autor Greg Palast para BBC TV señala que el margen de beneficio de las compañías aseguradoras es de unos 2.7 trillones de dólares en la próxima década. En el reportaje Palast introduce a Wendell Potter, ex oficial de relaciones públicas de CIGNA Insurance. Hasta la década de los 90' el beneficio de las aseguradoras era de un 5% y hoy es de un 25% de las primas. Una cuarta parte del producto de las primas es dirigido a manejo de papeleo administrativo ("paperwork") y ganancia de capital o lucro del negocio de la salud de los norteamericanos. Cambiar esta situación es cuesta arriba particularmente cuando la industria de seguros contribuyó con $1.8 millones durante los primeros 6 meses de este año a 18 legisladores en la cámara federal en posiciones de liderato de ambos partidos. Este mismo grupo recibió $6.5 millones de comités de acción política de la industria de salud durante la campaña de 2007-08. La cifra se estima puede ser mayor ya que otros grupos privados aportan a diferentes causas que pueden o no estar relacionadas al tema de la reforma de salud, según informa el Congressional Quartely. No incluye las aportaciones a otros legisladores.

La solución, según Palast, es la eliminación de las aseguradoras del negocio de la salud y un enfoque diferente dirigido al cuidado de la salud. Concentrar en proveer servicio de salud es muy distinto a concentrar en el pago. No hace falta aseguradores para todos, hace falta cuidado de salud para todos. Un seguro nacional de salud no es igual a un sistema nacional de servicios de salud. Palast utiliza como comparable el modelo de salud inglés, nación de vasta tradición capitalista. El gobierno inglés construye los hospitales, contrata los médicos, y cuando usted los necesita va y los utiliza. Cuando su hogar está ardiendo en fuego usted llama al servicio de bomberos y no al seguro de fuego, por que es más importante el servicio que el pago. El sistema es muy superior al norteamericano. Cierto que puede decirse que es medicina socializada, nos dice Palast, y qué? El sistema de bomberos es también socializado, se nutre de fondos públicos, y fue inventado por el revolucionario Ben Franklin.

Para lograr el sistema de medicina socializada Palast sugiere comenzar por la población infantil desde los 9 meses de embarazo hasta la edad de tres años, un sistema "Kiddie Care" similar al programa "Medicare" de los de mayor edad o discapacitados con médicos asalariados que no tengan la necesidad de cobrar por cada sutura o bolsa de sangre o parcho.

En los Estados Unidos un médico gana un promedio de $240,575 anuales. Se puede obtener que éstos trabajen para el sistema cuando son jóvenes, se les puede pagar el costo de educación y tratarlos como humanos durante su internado en vez de esclavos como ocurre ahora. Se puede lograr un compromiso para que en respuesta al pago de su educación cumpla por unos diez años de trabajo con el servicio de salud público por un salario razonable. La idea había sido propuesta por el ex senador Ted Kennedy. Cuando el grupo de niños en "Kiddie Care" cumpla la edad de tres años sus padres pueden convertirse en el mejor grupo de cabildeo para extenderlo, al enfrentarse a tener que pagar primas privadas de salud para sus niños. La idea es ir eliminando las empresas de seguro médico que son la fuente del problema de mala utilización de recursos.

No hay tal cosa como un mercado libre en el cuidado médico como en el mercado de comestibles. Usted puede pagar por un servicio en el mejor restaurante o comer algo nutritivo y sencillo en su casa. Pero no puede decirle a su médico que no puede afrontar un trasplante de riñón por que no puede pagarlo. En el sistema prevaleciente de mercado libre de empresas aseguradoras cuando usted necesita un nuevo páncreas puede estar sujeto a la voluntad de la aseguradora. Es una lucha entre usted y el "medical loss ratio". Si la reforma de salud finalmente no prospera, una forma de recomenzar el proceso hacia un sistema de servicio de salud público puede ser "Kiddie Care".

Sobre 60% de los casos de quiebra tienen su origen en problemas médicos según el American Journal of Medicine, edición de Agosto 2009.